Phác đồ điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp hiệu quả

Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis – RA) là một bệnh lí tự miễn điển hình với các biểu hiện toàn thân, tại khớp, ngoài khớp với nhiều mức độ khác nau. Diễn biến của bệnh phức tạp, gây khó khăn trong việc chữa trị. Có thể dẫn đến hậu quả nặng nề nếu không được kiểm soát. Khi mắc bệnh này bệnh nhân cần tích cực điều trị ngay từ sớm để hạn chế nguy cơ bị tàn phế. Dưới đây là phác đồ điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp hiệu quả nhất

I. Đại cương về bệnh viêm khớp dạng thấp

phac-do-dieu-tri-benh-viem-khop-dang-thap-hieu-qua-1

Viêm khớp dạng thấp là căn bệnh tự miễn  điển hình, diễn biến mạn tính và là một trong những căn bệnh viêm khớp thường gặp nhất. Có khoảng 0,3-1% dân số mắc bệnh này và thường tập trung ở nữ giới, người cao tuổi. Bệnh được đặc trưng bởi tính viêm đối xứng. Thường có các dấu hiệu cứng khớp, đau khớp, khớp khó hoạt động nhất vào buổi sáng. Và thường có mặt của yếu tố “thấp” trong huyết thanh.

Nguyên nhân gây bệnh chưa được xác định rõ ràng. Có thể do liên quan đến nhiễm khuẩn, cơ địa ( nữ giới, trung niên và yếu tố HLA) và rối loạn đáp ứng miễn dịch. Hoặc vai trò của các tế bào Lympho B ( miễn dịch dịch thể) và Lympho T (miễn dịch qua trung gian tế bào), cùng với sự tham gia của các kháng thể ( anti CCP, PF) và các cytokine ( TNFa, IL6, IL1)

II. Chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng:

1. Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, xanh xao, gầy sút, sốt nhẹ và vừa

2. Triệu chứng tại khớp:

# Các triệu chứng có thể hồi phục ( Reversible), liên quan đến hiện tượng viêm màng hoạt dịch:

  • Cứng khớp vào buổi sáng
  • Viêm các khớp nhỏ, ngoại biên như: Khớp cổ tay, khớp gối, khớp ngón tay, bàn tay, cổ chân, ngón chân, khuỷu chân,….
  • Tính chất: Đối xứng và thường teo cơ liên đốt, biến dạng sớm.

# Các triệu chứng không thể hồi phục ( Irreversible) liên quan đến các tổn thương cấu trúc của khớp, hậu quả của hiện tượng viêm màng hoạt dịch, gồm:

  • Hẹp khe khớp, dính khớp
  • Biến dạng khớp, lệch trục khớp

3. Triệu chứng ngoài khớp: Teo cơ, viêm mồng mắt, hạt dưới da, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu, thường ít găp, nhẹ nên dễ bị bỏ qua.

Triệu chứng cận lâm sàng

1. Các xét nghiệm chung cần thiết:

  • CTM, máu lắng, C-Reactive Proteine (CRP)
  • Xét nghiệm chức năng gan, thận, Xquang Tim phổi, ECG

2. Các xét nghiệm đặc hiệu:

  • Yếu tố dạng thấp (RF) (+) trong 60-70% bệnh nhân
  • Anti CCP (=) trong 75-80% bệnh nhân
  • X.Quang khớp ( thường chụp 2 bàn tay duỗi thẳng)

Tiêu chuẩn chẩn đoán (ARA – 1987)

  • 1. Chứng khớp vào buổi sáng: Có thể kéo dài đến 1 giờ sau bệnh nhân mới hoạt động lại được
  • 2. Viêm tối thiểu 3 khớp
  • 3. Viêm các khớp ở bàn tay
  • 4. Viêm khớp đối xứng
  • 5. Hạt dưới da
  • 6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính ( XN Waaler – Róe hoặc y – Latex)
  • 7. Dấu hiệu X.Quang: thấy bàn tay và cổ tay có hình bào mòn, hẹp khe khớp, mất vôi hình dải.

Chẩn đoán xác định khi:

  • Có ít nhất 4 tiêu chuẩn trong 7 tiêu chuẩn trên
  • Chẩn đoán phải do bác sĩ tiến hành
  • Tiêu chẩn 1-4 thời gian nhận biết là bệnh từ 6 tuần trở đi.

Chẩn đoán phân biệt với các bệnh: Lupus ban đỏ hệ thống, Thoái hóa khớp, Viêm khớp Gout mạn tính, Viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vảy nến,..

III. Phác đồ điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp hiệu quả

Nguyên tắc điều trị: Toàn diện, tích cực, lâu dài và theo dõi thường xuyên.

Mục đích điều trị

  • Bệnh viêm khớp dạng thấp chưa có thuốc chữa khỏi triệt để
  • Mục đích: Nhằm kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp. Bảo vệ chức năng khớp, phòng ngừa hủy khớp. Hạn chế, tránh các biến chứng của bệnh và của các thuốc điều trị.

1. Điều trị toàn thân

A Glucocorticoid

Chỉ định dùng corticoid trong đợt tiến triển của bệnh khi chờ thuốc điều trị cơ bản có hiệu quả. Hoặc trường hợp bệnh nhân đã phụ thuộc corticoed.

Liều lượng và cách dùng:

Thể nhẹ: Liều 1-1,5mg/kg/24 giờ, tính theo prednisolon, hoặc 16- 32mg methylprednisolon. Khi ở liều cao, chia 2/3 sáng, 1/3 chiều. Khi ở liều dưới: 40mg/ ngày. Uống vào lúc 8 giờ sáng, sau ăn. Giảm dần theo 10% một tuần. Thông thường sau 1-2 tháng có thể thay bằng thuốc kháng viêm không steroid.

Thể nặng: 40mg methylpredmisolon đường tính mạch mỗi ngày.

Thể tiến triển cấp nặng ( Có tổ thương nội tạng như: Tràn dịch màng tim, màng phổi, sốt, viêm đa khớp,…): Khởi đầu lieuef 80-125mg methyl-prednisolon ( có thể đến 500-100mg). Pha trong 250ml dung dịch natri clorua 0.9% truyền TM trong 30-45 phút/ngày. Điều trị liên tục 3-5 ngày. Sau khi duy trì bằng đường uống 1,5-2mg/kg/24 giờ, tính theo prednisolon. Liệu trình này có thể lặp lại hàng tháng nếu cần thiết.

Lưu ý: Trong trường hợp phụ thuộc corticoid hay suy thận do dùng corticoid kéo dài: Duy trì liều 5-7,5mg/24 giờ, hoặc cách ngày. Có thể dừng khi điều trị cơ bản có hiệu quả ( sau 6-8 tuần).

B. Thuốc kháng viêm không steroid

Sử dụng thuốc kháng viêm không steroid trong giai đoạn bệnh viêm khớp ở mức độ vừa phải, hoặc thay thế corticoid.

Có thể chọn 1 trong các nhóm:

  • Diclofeac ( Voltarel), viên 50mg: 100mg/ngày. Hoặc ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 23 ngày đầu, sau chuyển sang uống.
  • Celecoxib ( Celebrex) viêm 200mg: 1-2 viên/ ngày
  • Piroxicam (Felden, Brexin) dạng viên hay ống 20mg: Uống 1 viên/ngày hoặc tiêm bắp 1 ống/ngày trong vòng 2-3 ngày đầu, sau chuyển sang uống.
  • Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg: 1-2 viên/ngày, hoặc ống tiêm bắp 16mg/ ngày, trong 2-3 ngày đầu, sau chuyển sang uống

Xây dựng trên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả

C. Sử dụng các thuốc giảm đau

Chỉ định theo sơ đồ bậc thang do tổ chức Y tế thế giới hình thành. Các loại thuốc thường dùng là: paracetamol, hoặc cắc chế phẩm kết hợp khác. Trường hợp có tổn thương tế bào, suy thận, suy gan: có thể dùng Floctafenin (Idarac)

D. Nhóm chống thaapskhowps tác dụng châm ( Disease – modifying antirheumatic drugs – DMARDs)

Thuốc chống sốt rét tổng hợp: Hydroxychloroquin ( Plaquenil viên 20mg)

  • Liều dùng: Ngày 1-2 viên hoặc chloroquin, liều 250mg/ngày ( viên 250mg)
  • Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, người suy giảm G6PD hoặc có tổn thương gan
  • Tác dụng phụ: Chán ăn, noon, đau thượng vị, khô da, sạm da, viêm tổ chức lưới ở võng mạc. Cần kiểm tra thị lực, soi đáy mắc 6 thnags 1 lần. Không sử dụng thuốc quá 6 năm.

 Methotrexat

  • Liều dùng: 10-20mg mỗi tuần, tiêp bằng bắp hoặc uống. thường dùng uống, bắt đầu với 10mg. Uống 4 viên ( viên 2,5mg) vào một ngày cố định trong tuần.
  • Chống chỉ định: Giảm bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu hạt, suy gan thận, tổn thương phổi mạn tính.
  • Tác dụng phụ: Loét miệng, buồn nô, nôn mửa, có thể gây độc tế bào gan, tủy.

 Sulfasalazin ( Salazopvrin)

  • Dùng khi bệnh nhân chống chỉ định với Methotrexat, hoặc dùng phối hợp với Methotrexat.
  • Liều dùng: 2-3g/ngày ( viên 0,5g)
  • Tác dụng phụ: Làm rối loạn đường tiêu hóa, ban ngoài da, bpng nước, loét miệng, thận hư, viêm tuyến giáp, giảm bạch cầu, tiểu cầu,..

Cylosporin A ( Neoral, viên 25mg và 100mg, Sandimune ống 100mg)

Dùng ở thể nặng, không đáp ứng với Methotrexat.

Liều dùng: Bắt đầu bằng 2,5mg/kg/ngày. Chia 2 lần uống trong ngày. Sau 4-8 tuần không hiệu quả, tăng 0,5-1mg/kg/ngày trong 1-2 tháng. Tiếp tục tăng từ từ nếu không hiệu quả, đến khi đạt 5mg/kg/ngày. Liều an toàn thường dùng là: 2-3mg/kg/ngày. Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân suy gan, suy thận.

E. Các tác nhân sinh học ( Thuốc ức chế cytokine)

  • Thể nặng: Khám trị với các DMARDs cổ điển trong 6 tháng. Kết hợp với các thuốc sinh học ( các DMARDs sinh học). Đây là các tác nhân gây chen hoặc tương tác với các chức năng của các cytokinr hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp.
  • Kết hợp thuốc Methotrexat và thuốc kháng Interleukin 6: MTX 10-15mg mõi tuần + Tocilizumab (Actemra) 4-8mg/kg cân nặng. Tương đương 200-400mg truyền tĩnh mạch mỗi tháng một lần.
  • Kết hợp giữa thuốc kháng TNFa và MTX
  • Tác dụng phụ: Lao và nhiễm khuẩn cơ hội

2. Các phương pháp hỗ trợ:

  • Điều trị tại chỗ: Tiêm corticoid tại các khớp còn viêm sau khi điều trị cơ bản toàn thân.
  • Phục hồi chức năng: Nhằm giảm cứng và đau khớp, chống dính khớp, bệnh nhân tự vận động và tự phục vụ các sinh hoạt của bản thân.
  • Nội soi rửa khớp: Khi viêm một vài khớp kéo dài
  • Điều trị ngoại khoa: Cắt bỏ màng hoạt dịch ( ít được sử dụng), thay khớp nhân tạo khi khớp bị giảm chức năng.

IV. Theo dõi và tiên lượng

Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi thường xuyên trong suốt quá trình điều trị.

Phòng ngừa, điều trị các biến chứng do thuốc điều trị gây ra: Viêm loét dạ dày, loãng xương, thiếu máu.

Bệnh nhân phải được xét nghiệm định kỳ: Tế bào máu ngoại biên, Vs, CRP, chức năng gan thận: 2 tuần/1 lần ( tháng 1). 1 tháng/ lần ( 3 tháng tiếp), 3 tháng/1 lần ( sau đó, tùy thể trạng bệnh nhân)

Tiên lượng nặng khi: Tổn thương nhiều khớp, bệnh nhân là nữ, RF và/ hoặc Anti – CCP dương tính với tỷ giá cao; có các biểu hiện ngoài khớp; HLADR4 (+ ); hoạt tính của bệnh ( qua các chỉ số: Vs, CRP, DAS28, HAQ,..). Những trường hợp này cần điều trị tích cực ngay từ đầu và xem xét đến việc sử dụng các DMARDs sinh học sớm

Like và Share nếu nội dung hữu ích!